近日，广西天峨县人民法院发布了一起案件，打球受伤，保险理赔却少了很多，这该怎么算？

基本案情：

2024年8月，某篮球协会为会员统一向某保险公司投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，李程（化名）是被保险人之一。保险期间内，李程打篮球时与他人碰撞受伤，先后在两家医院检查、住院，共产生门诊费585.33元、住院费15441.73元，合计约1.6万元。 

李程向保险公司申请理赔，保险公司仅赔付1764.88元。李程认为赔付金额过低，将保险公司诉至法院，要求按“（总医疗费－100元免赔额）×80%－已赔付”的方式，再赔付10828.5元。保险公司则辩称，合同约定理赔范围是“符合医保规定可报销的合理且必要费用”，且适用“费用补偿原则”，李程已从医保获得报销，保险公司仅对剩余部分按约赔付，其已足额赔付。本案争议焦点在于：商业医疗保险，到底该赔哪些钱？ 

法院审理认为： 

一、保险责任范围 ≠ 全部医疗费。李程主张，保险公司未对“符合医保规定可报销”条款进行提示说明，该条款不生效，应按全部医疗费理赔。法院认为，该条款属于保险责任范围的界定条款，而非免责条款。   

从文义看，“符合医保规定可报销”指向的是医保目录内可纳入报销计算的费用，而非全部医疗费。从合同体系看，该约定与“费用补偿型”“适用医疗费用补偿原则”等条款相互衔接，共同构成完整的理赔逻辑：先确定医保可报销范围，再扣除已获补偿，最后按免赔额、赔付比例计算。 

保险精算亦支持这一解释：将保障范围限定于医保目录内，是控制风险、确定保费的常见方式。若扩大至所有医疗费用，保费必然不同。 

因此，本案医疗保险的理赔范围，是李程支出的、依照当地医保政策可纳入报销范围的合理必要费用，不包括医保目录外完全自费的部分。 

二、费用补偿原则：不能让被保险人“因伤获利”。费用补偿型医疗保险的根本目的在于补偿实际损失，防止不当得利。本案保险合同明确约定“适用医疗费用补偿原则”，即保险人仅对被保险人从其他渠道（医保、单位、其他商保）获得补偿后的余额给付保险金。 

本案中，李程住院费中的统筹基金支付9595.29元、门诊费中的统筹支付155.67元，均已通过医保获得报销。保险公司在计算理赔额时，已将这部分扣除，仅对剩余部分按约赔付，符合损失补偿原则。 

李程主张的计算方式——以全部医疗费为基数计算保险金，再减去已获赔付——本质上是要求就同一笔费用获得双重补偿（医保＋超额商保），有违保险的损失填补宗旨，也与合同约定相悖。 

综上，法院依法判决驳回原告的诉讼请求。