2010年12月11日，被告晏某驾驶重型货车与迎面而来的原告驾驶的摩托车相撞，造成一人死亡、一人重伤的重大交通事故。事故发生后，原告被送往医院抢救，后几经转院治疗，总共花去医药费136988.83元，原告的伤情经鉴定为四级伤残，劳动能力丧失70%，需完全护理依赖。因赔偿事宜协商不成，原告遂诉至法院，要求被告晏某和保险公司赔偿其各项经济损失共计人民币468899.11元。庭审中，保险公司辩称，医保范围之外的医疗费应当核减。

    【分歧】

    第一种意见认为，保险合同中已经明确约定了医保范围意外的医疗费应当进行核减，故应当支持保险公司的请求；

    第二种意见认为，保险合同中的约定条款属于格式条款，依法应认定无效，并且超出医保用药范围的过错不在于受害人，因此，保险公司对超出医保范围之外的医疗费应当予以赔偿。

    【管析】

    笔者同意第二种意见，理由如下：

    第一、虽然原告与保险公司签定的第三者责任保险条款中约定：在赔偿处理时，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。即保险人在理赔时，对医疗费在国家基本医疗保险范围内进行核定，对非医保范围内的药品进行扣除有合同依据。但是《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时《合同法》第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。该条款作为格式条款，免除了自己的责任，加重了对方的责任，在保险公司没有举证证明其向投保人提供了保险条款以及其已对被保险人作出释明的情况下，依据《保险法》第十七条和《合同法》第四十条之规定，该免责条款无效，对双方都不产生法律拘束力。

    第二、即使保险公司依照《保险法》第十七条的规定履行释明义务，但《保险法》第30条又规定，对于保险的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中保险公司与被保险人和受益人（原告）对保险公司能否对非医保用药进行核减以及如何进行核减存在争议，此种情况下，人民法院应当作出有利于被保险人或受益人的解释，即保险公司不能对非医保用药进行核减。

    第三、《道路交通安全法》第七十六条规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，这里都没有规定发生交通事故后保险公司应当在医保范围内对医药费进行赔偿；

    第四、治疗是医院的行为，被保险人不是专业技术人员，不可能对哪些药是医保用药进行判断，超出医保用药的过错不在被保险人。

    第五、商业三责险设立的目的就是最大限度的保障投保人的损失能够得到及时有效的赔偿，而且保险合同不仅仅涉及保险人与被保险人之间的关系，往往还涉及第三人利益，对医疗费进行核算，让第三人接受该条款有失公平，这样就减少了保险公司的赔偿责任。

    （作者单位 江西省奉新县人民法院 ）