原告占某因交通事故撞伤陈某，造成陈某受伤住院，医疗费用为41630元。占某肇事车向某保险公司投保了交强险和不计免赔商业险各一份，事故发生在保险期内。交警处理该事故时，曾通知保险公司人员参与调解，但某保险公司未派员到场参与调解。经交警调解，原告占某共赔偿陈某包括医疗费用41630元在内等共计损失13万余元。 事后，原告占某持交警调解书及有关凭证向某保险公司索赔。某保险公司经审核后认为，《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条和《机动车第三者责任保险条款》第27条规定：保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额。对陈某的医疗费用应扣除非社保用药后才予以支付。为此，双方发生纠纷，诉至法院。

    【分歧】

    第一种意见，依法成立的合同对合同当事人有法律约束力。保险合同中已经约定非社保用药免赔，故保险公司可在扣除非社保用药后部分予以赔偿。

    第二种意见，非社保用药免赔，实际上是免责条款，免责条款未经明确说明不发生效力；同时，非社保用药不赔条款免除了保险人应承担的义务，加重了投保人、被保险人责任，应属无效条款。

    【评析】

    笔者同意第二种意见，理由如下：

    首先，保险公司拒赔非社保用药并非个案，这是因为保险合同为格式合同，各家保险公司保险条款大同小异，均有免赔非社保用药条款。一般来说，免赔非社保用药条款大多是放在赔偿处理一节中，而非责任免除一节。免赔非社保用药费用，实际上就是免除了保险公司赔偿非社保用药的这一部分责任。《保险法》第十七条规定，免责条款应作明确说明，未作出明确说明的，该条款不产生效力。从该条文在保险合同中所处的地位情况来看，保险公司不可能会对该条款作出明确说明，同时，在司法实践中，经释明，保险公司也不能举证证明对该条款已作出明确说明。因此，根据《保险法》第十七条之规定，非社保用药免赔条款未产生效力，保险公司不能据此条款拒赔。

    其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴纳医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济风险。为控制医疗保险用品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。但在商业保险中，投保人交纳的保费金额远高于国家基本医疗保险，因此投保人对于保险的利益期待当然也远高于国家基本医疗保险。是故，责任保险与国家基本医疗保险性质不同，设立的目的不同，赔付的范围当然也不同。保险公司按照商业保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔， 不符合商业保险的保障目的。同时，生命健康权高于其他权利，医务人员使用一切合理的治疗方法救治交通事故受害人是常态，是否按照国家基本医疗保险标准进行治疗也不是患者主观意愿决定的，将该责任强加于投保人于情相悖，于理不合。《 保险法》第十九条第一款第一项规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。非社保用药免赔条款免除了保险人依法应承担的义务，加重了投保人、被保险人责任，故该条款无效。